Conteúdo dirigido a profissionais de saúde
Quando o plano nega a micrografia que você indicou
A negativa chega ao consultório, não ao escritório. É a sua equipe que recebe o paciente com o pedido recusado, o protocolo sem resposta ou a sugestão de trocar a micrografia por uma exérese convencional.
Sou advogada com atuação em Direito à Saúde dedicada a uma única situação: autorização e custeio da cirurgia micrográfica de Mohs em planos de saúde. Todos os casos que acompanho envolvem negativa, demora ou substituição indevida da micrografia.
O que as operadoras costumam alegar
Nenhuma dessas alegações decide o caso sozinha — cada uma abre uma discussão distinta, e a resposta depende do conjunto documental.
“Procedimento não consta no Rol da ANS”
A discussão passa pela Lei 14.454/2022 e pelos critérios que ela fixou para cobertura fora do Rol.
“Não há cobertura para a técnica indicada”
Costuma envolver a leitura da DUT e a correspondência com o código TUSS 30101123.
“O procedimento pode ser substituído por exérese convencional”
Aqui o laudo que descreve a indicação técnica da micrografia é o documento central.
Silêncio ou pedido sucessivo de documentos
A demora tem tratamento próprio e depende do registro de protocolos e datas.
Por que a substituição não é equivalente
Quando a operadora sugere trocar a micrografia por exérese convencional, a discussão deixa de ser sobre cobertura e passa a ser sobre técnica. O ponto está no controle de margem:
Exérese convencional
A margem é definida antes da leitura histológica, e a avaliação recai sobre amostras da peça. O que fica entre dois planos de corte não é examinado — e não há etapa seguinte: a peça é lida uma vez só.
Micrografia de Mohs
1Camada orientada e mapeada
A camada retirada é orientada e dividida em quadrantes, de modo que qualquer achado possa ser devolvido à sua posição na peça.
2Margem lida por inteiro
A margem periférica e profunda é examinada de forma contínua. O comprometimento aparece localizado — aqui, no quadrante 1.
3Reabordagem do quadrante
Só o quadrante comprometido volta a ser abordado. Os demais são preservados, e o ciclo se repete até a margem estar livre.
Um recorte estreito, por opção
A micrografia tem discussão regulatória própria, que não se resolve com o repertório geral de negativa de plano de saúde. É esse recorte que acompanho de perto:
- Rol da ANS e os critérios da Lei 14.454/2022 para cobertura fora do Rol.
- Diretriz de Utilização (DUT) e a correspondência com o código TUSS 30101123.
- Prazos de resposta da ANS por tipo de procedimento e como contá-los.
- Elementos do laudo que sustentam o pedido: indicação da técnica, localização, subtipo histológico e margens.
- Registro de protocolos e documentação da demora de autorização.
Como funciona a interlocução
O encaminhamento parte sempre do paciente, que procura o escritório por decisão própria. Ao consultório cabe, no máximo, informar que existe discussão jurídica possível sobre a negativa — sem indicação nominal e sem qualquer contrapartida.
Não há repasse, comissão ou participação de honorários. O Código de Ética da advocacia veda essa forma de captação, e o Código de Ética Médica trata da matéria no mesmo sentido.
O que existe é interlocução técnica: dúvidas sobre prazos, sobre o que a operadora costuma exigir e sobre o que o laudo precisa deixar explícito são respondidas sem custo para o serviço.
Abrir um canal com o escritório
Se o seu serviço lida com negativas da micrografia e faz sentido ter um canal para dúvidas técnicas, deixe seus dados abaixo. O retorno é feito pessoalmente, sem custo e sem compromisso.
Esta página tem caráter exclusivamente informativo e destina-se a profissionais de saúde, nos termos do Código de Ética e Disciplina da OAB e do Provimento CFOAB nº 205/2021. Não constitui oferta de serviços, captação de clientela, promessa de resultado nem orientação sobre caso concreto.