Unimed, Bradesco, Hapvida ou NotreDame negaram cirurgia de Mohs: o que fazer?
Unimed, Bradesco, Hapvida ou NotreDame negaram cirurgia de Mohs: o que fazer?
Quando um plano de saúde nega a cirurgia de Mohs, o paciente frequentemente não sabe quais providências tomar.
A cirurgia micrográfica de Mohs consta no Rol da ANS, possui codificação na TUSS e é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como técnica consagrada e não experimental para o tratamento de determinados tipos de câncer de pele.
Por isso, quando há indicação médica fundamentada, a negativa do plano — seja Unimed, Bradesco Saúde, Hapvida, NotreDame Intermédica ou qualquer outra operadora — deve ser analisada com cautela.
A cirurgia de Mohs está no Rol da ANS?
Sim. A cirurgia micrográfica de Mohs consta no Rol da ANS e possui codificação na TUSS.
Esse ponto é relevante porque a ANS define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como a referência de cobertura que os planos de saúde devem observar, conforme a segmentação contratada pelo beneficiário.
A Sociedade Brasileira de Dermatologia esclarece que a técnica é consagrada, não experimental, indicada para o tratamento de alguns tipos de câncer de pele e constante do rol de procedimentos da ANS.
Por que os planos negam a cirurgia de Mohs?
As razões para a negativa variam conforme a operadora e o caso concreto.
Na prática, as justificativas mais comuns incluem:
- alegação de ausência de cobertura para o procedimento;
- afirmação de que o caso não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT);
- ausência de prestador credenciado apto para realizar o procedimento;
- indicação de outro procedimento sem análise individualizada do caso;
- negativa genérica ou padronizada, sem análise do relatório médico;
- demora excessiva na autorização.
Em muitos casos, a negativa não analisa adequadamente o relatório do médico assistente nem as particularidades do caso.
E se o plano for Amil, SulAmérica, Cassi, Geap, Porto Seguro ou Prevent Senior?
A mesma lógica pode ser aplicada a outros planos de saúde, como Amil, SulAmérica, Cassi, Geap, Porto Seguro Saúde, Prevent Senior e outras operadoras.
O ponto central não é apenas o nome do plano, mas sim:
- se a doença possui cobertura contratual;
- se a cirurgia de Mohs foi indicada pelo médico;
- se a negativa foi devidamente fundamentada;
- se existe rede apta para realizar o procedimento;
- se há urgência ou risco de agravamento.
Por isso, ainda que cada operadora tenha seus próprios procedimentos administrativos, a negativa deve ser analisada conforme as circunstâncias do caso concreto.
Quando a negativa da cirurgia de Mohs pode ser abusiva?
A negativa pode ser abusiva quando impede o paciente de acessar procedimento indicado pelo médico, especialmente diante de doença coberta pelo plano.
Isso pode ocorrer quando o plano:
- nega a cirurgia sem justificativa técnica adequada;
- apresenta negativa genérica;
- ignora o relatório médico;
- afirma incorretamente que o procedimento não está coberto;
- não disponibiliza prestador apto;
- demora excessivamente para autorizar;
- tenta substituir a técnica indicada sem fundamento clínico suficiente;
- condiciona o tratamento a critérios administrativos incompatíveis com a situação do paciente.
O plano pode substituir a cirurgia de Mohs por cirurgia convencional?
O plano de saúde não deve substituir automaticamente a técnica indicada pelo médico assistente.
A operadora pode avaliar cobertura, rede credenciada e regras contratuais, mas não deve simplesmente ignorar a justificativa médica específica.
Se o médico explicou que a cirurgia de Mohs é necessária em razão da localização da lesão, do tipo de tumor, do risco de recidiva ou da necessidade de preservar tecido saudável, eventual substituição por cirurgia convencional não pode causar prejuízos ao paciente.
A simples indicação de outro procedimento, sem análise individualizada, pode ser considerada abusiva.
O que fazer se o plano negar a cirurgia de Mohs?
O primeiro passo é solicitar a negativa formal por escrito.
A negativa verbal dificulta a análise do caso. Por isso, o paciente deve pedir que o plano informe:
- o motivo da recusa;
- a cláusula contratual utilizada;
- o fundamento técnico ou regulatório;
- a data da resposta;
- a identificação do pedido analisado.
Depois disso, é importante reunir todos os documentos médicos e administrativos.
Quais documentos reunir?
Em caso de negativa da cirurgia de Mohs, o paciente deve reunir:
- pedido médico da cirurgia;
- relatório médico detalhado;
- laudo da biópsia;
- exames relacionados ao diagnóstico;
- negativa formal do plano;
- protocolos de atendimento;
- carteirinha do plano;
- contrato ou comprovante de vínculo com a operadora;
- mensagens, e-mails e registros de contato;
- documentos que demonstrem urgência, crescimento da lesão ou risco de agravamento.
Essa documentação será importante para avaliar se a negativa pode ser questionada administrativa ou judicialmente.
O que deve constar no relatório médico?
O relatório médico deve explicar por que a cirurgia micrográfica de Mohs é indicada para aquele paciente.
Sempre que possível, deve constar:
- diagnóstico;
- tipo de câncer de pele;
- localização da lesão;
- tamanho ou evolução da lesão;
- indicação expressa da cirurgia de Mohs;
- justificativa técnica da escolha do procedimento;
- riscos da não realização;
- eventual inadequação de cirurgia convencional;
- urgência ou prazo recomendado.
Quanto mais claro e específico for o relatório, melhor será a análise da necessidade do procedimento.
É possível pedir liminar contra Unimed, Bradesco, Hapvida ou NotreDame?
Na maioria dos casos em que é requerida a autorização judicial para a realização da cirurgia de Mohs, é feito o pedido de tutela de urgência, conhecida como liminar.
A liminar é uma medida urgente, solicitada para que o juiz analise o pedido antes do fim do processo.
No entanto, sua concessão depende da avaliação judicial e dos documentos apresentados. Por isso, não é possível garantir resultado sem análise individualizada do caso.
Quando consultar um advogado?
É recomendável consultar um advogado quando:
- o plano nega a cirurgia de Mohs;
- há demora excessiva na autorização;
- o plano não oferece prestador apto;
- a negativa é genérica ou contraditória;
- o paciente recebeu indicação médica fundamentada;
- há risco de crescimento da lesão ou agravamento;
- o paciente está pensando em pagar particular e pedir reembolso depois.
Um advogado poderá analisar o contrato, a negativa, o relatório médico, os exames e os protocolos administrativos para avaliar quais medidas são adequadas.
Conclusão
Quando Unimed, Bradesco, Hapvida, NotreDame ou outro plano de saúde nega a cirurgia de Mohs, a negativa deve ser analisada com cuidado.
A cirurgia micrográfica de Mohs consta no Rol da ANS, possui codificação na TUSS e é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como técnica consagrada e não experimental.
Por isso, quando há diagnóstico de câncer de pele, indicação médica fundamentada e negativa genérica ou sem justificativa técnica adequada, a recusa pode ser abusiva.
O paciente deve solicitar a negativa por escrito, reunir os documentos médicos e consultar um advogado para avaliar as medidas cabíveis.
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